Devis-assurance-voiturette-paris-AAMII ABC

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Le véhicule que vous souhaitez assurer

Marque * : Modèle Commercial * : Date de 1ère mise en circulation : Date d'achat : Prix d'achat : Nature du risque si aggravé : Sélectionnez la nature du risque dans la liste déroulante : Fréquence des sinistres Résiliation pour non paiement Alcoolémie Usage de stupéfiant Délit de fuite Autres raisons (á préciser en bas de page en case Observation) Le test d'alcoolémie a été effectué suite à: Accident avec blessé(s) Accident sans blessé Sans accident Circonstances de l'absorption d'alcool : Professionnelles Privées Taux d'alcoolémie relevé : entre 0.5 et 0.79 g/l entre 0.8 et 1.99 g/l 2 g/l et plus Votre permis a été : suspendu retiré suite au test autres Votre permis a été suspendu pour : moins de 7 mois de 7 á 12 mois de 13 á18 mois plus de 18 mois Nombre de mois d'assurance pour un véhicule sur les 36 derniers mois (Si vous avez été assuré sur cette période) . Date de résiliation de votre précédent contrat * : Nom de la précédente compagnie d'assurance * : Date d'effet souhaitée * :

Votre situation personnelle

>> Avez vous une ou plusiers accidents dans les 36 derniers mois ? OUI NON

( Si aucun accident ne pas remplir ) Dans les 36 derniers mois, nombre de :	1er conducteur Nombre Date(mm/aa)	2ème conducteur Nombre Date(mm/aa)
Sinistres corporels non responsable
Sinistres corporels responsable
Sinistres matériels non responsable
Sinistres matériels responsable
Vols déclarés
Brisde glaces

	1er conducteur	2ème conducteur
Coefficient bonus/malus (exemple si 10 % écrire 0.90 ou 1.10)	Si jamais assuré ne pas remplir Bonus/malus: Date:	Si jamais assuré ne pas remplir Bonus/malus: Date:
- si bonus 0,50 : depuis quelle date	Date :	Date :
Sexe *	M F	M F
Date de naissance *		Format : jj/mm/aaaa
Date d'obtention du permis *
Profession (statut) *	Sélectionnez dans la liste Artisan Commerçant Demandeur d'emploi Ecclésiastique Etudiant Exploitant agricole Fonctionnaire sédentaire Fonctionnaire non sédentaire Profession libérale sédentaire Profession libérale non sédentaire Retraité Salarié sédentaire Salarié non sédentaire Sans profession Taxi TPM Véhicule société VRP Autres	Sélectionnez dans la liste Artisan Commerçant Demandeur d'emploi Ecclçsiastique Etudiant Exploitant agricole Fonctionnaire sédentaire Fonctionnaire non sédentaire Profession libérale sédentaire Profession libérale non sédentaire Retraité Salarié sédentaire Salarié non sédentaire Sans profession Taxi TPM Véhicule société VRP Autres
Usage du véhicule *	Sélectionnez un usage ci-aprés : Affaires commerce Déplacements privés Etudiant Salarié sédentaire Salarié employeurs multiples Fonctionnaire Ecclésiastique Artisan VRP tous déplacements Exploitant agricole Profession libérale	Sélectionnez un usage ci-aprés : Affaires commerce Déplacements privés Etudiant Salarié sédentaire Salarié employeurs multiples Fonctionnaire Ecclésiastique Artisan VRP tous déplacements Exploitant agricole Profession libérale

Formules et Options

Choisissez une ou plusieurs formules	Formule 1 RC/Défense recours (1er prix)	Formule 2 Tous risques ( Formule 1 + vol et incendie et dommages au véhicule)
Choisissez vos options	Assistance	Garantie conducteur	Accessoires et contenu

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Attention : Pour les Garanties vol, incendie et dommages au véhicule, il peut y avoir des franchises qui serons communiquées avec les tarifs

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