| Etes vous traité pour tension artérielle ? |
| OUI |
| NON |
| Fumez-vous ? |
| OUI |
| NON |
| Etes-vous un ancien fumeur ? |
| OUI |
| NON |
| Etes-vous actuellement en arrêt de travail ou suivez-vous actuellement un traitement (médical ou kinésithérapie)? |
| OUI |
| NON |
| Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement médical pour une affection cancéreuse ? ou une hépatite ? |
| OUI |
| NON |
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| Au cours des cinq dernières années, avez-vous subi : |
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| Une hospitalisation ou une intervention chirurgicale pour maladie ou accident ? (sauf appendicite, végétations, amygdales, vésicule, accouchement) |
| OUI |
| NON |
| Un arrêt de travail de plus de 30 jours (sauf congé légal de maternité)? |
| OUI |
| NON |
| Un traitement de plus de 3 semaines consécutives? |
| OUI |
| NON |
| Des examens médicaux de laboratoire, cardiologiques ou d’imageries médicales (échographie, scanner, IRM, endoscopie, coloscopie....) dont les résultats se seraient révélés anormaux ? |
| OUI |
| NON |
| Bénéficiez-vous d'une prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale pour une affection de longue durée ou une demande est-elle en cours ? |
| OUI |
| NON |
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| Devez-vous prochainement : |
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| Etre hospitalisé même en hôpital de jour ? |
| OUI |
| NON |
| Subir des examens médicaux de laboratoire ? cardiologiques ? ou d’imageries médicales (échographie, scanner, IRM, endoscopie, coloscopie…) ? |
| OUI |
| NON |
| Etes-vous amené à séjourner à titre professionnel en dehors des pays de l’Union Européenne, de la Suisse, de l’ Amérique du Nord, du Japon, de l’ Australie et de le Nouvelle-Zélande? |
| OUI |
| NON |
